۳. مبالغ مشارکت ماهانه (بر اساس گروه سنی)

مبلغ مشارکت ماهانه بر اساس سن فرد در تاریخ شروع دوره محاسبه می‌شود:

• گروه سنی تا ۶۰ سال: ۱۷,۰۰۰,۰۰۰ ریال ماهانه (معادل ۱,۷۰۰,۰۰۰ تومان)
• گروه سنی ۶۱ تا ۷۰ سال (با ۵۰٪ اضافه‌نرخ): ۲۵,۵۰۰,۰۰۰ ریال ماهانه (معادل ۲,۵۵۰,۰۰۰ تومان)
• گروه سنی بالای ۷۰ سال (با ۱۰۰٪ اضافه‌نرخ): ۳۴,۰۰۰,۰۰۰ ریال ماهانه (معادل ۳,۴۰۰,۰۰۰ تومان)

۴. نحوه محاسبه جبران هزینه و فرانشیز (مثال کاربردی)

در تمام تعهدات، فرانشیز ۲۵ درصد است. محاسبه جبران هزینه به روش زیر انجام می‌شود:

۱. ابتدا سهم پرداختی بیمه پایه از کل هزینه درمانی کسر می‌شود.

۲. از مبلغ باقی‌مانده، ۲۵ درصد فرانشیز سهم فرد متقاضی است.

۳. ۷۵ درصد مبلغ باقی‌مانده (تا سقف تعهدات مربوطه) توسط صندوق پرداخت می‌شود.

مثال: اگر هزینه درمانی ۱۰۰ میلیون تومان باشد و بیمه پایه ۴۰ میلیون تومان پرداخت کند، ۶۰ میلیون تومان باقی می‌ماند. فرانشیز ۲۵ درصد فرد برابر با ۱۵ میلیون تومان و سهم جبران صندوق ۴۵ میلیون تومان خواهد بود.

 

۵. فرآیند ارزیابی سلامت و شرایط پذیرش

پذیرش تمامی افراد اصلی و تحت تکفل منوط به تکمیل فرم خوداظهاری سلامت (پیوست ۱ قرارداد) است. در صورت وجود بیماری‌های زمینه‌ای یا مزمن، صندوق بر اساس رأی کمیته ارزیابی ریسک ممکن است یکی از تصمیمات زیر را اتخاذ نماید:

• پذیرش با اضافه‌نرخ پزشکی
• پذیرش با استثنا کردن بیماری خاص
• اعمال دوره انتظار ۳ ماهه برای بیماری مربوطه
• عدم پذیرش درخواست

۶. استثنائات مهم طرح (خارج از تعهدات صندوق)

موارد زیر طبق ماده ۱۰ قرارداد خارج از تعهدات صندوق همیاری و درمان می‌باشند:

• خدمات دندان‌پزشکی (ترمیمی، جراحی، پروتز)
• عینک، لنز طبی و وسایل کمک‌شنوایی
• اعمال جراحی زیبایی (مگر ناشی از حادثه تحت پوشش)
• هزینه‌های درمان خارج از کشور (بدون موافقت کتبی)
• هزینه‌های ناشی از خودکشی، جرائم عمدی و ورزش‌های حرفه‌ای/موتوری پرخطر
• خدمات فاقد اسناد معتبر یا خارج از تعرفه‌های رسمی
• هزینه‌های مربوط به دوره تعلیق و ارائه اسناد پس از مهلت قانونی ۳ ماهه
  
   

۷. نحوه ارائه مدارک و دریافت خسارت

جهت دریافت جبران هزینه درمان، فرد مشمول باید حداکثر ظرف مدت ۳ ماه پس از پرداخت هزینه، اصل مدارک زیر را به دبیرخانه انجمن تحویل نماید (ارائه تصویر مدارک به تنهایی کافی نیست):

۱. اصل گواهی یا اسناد مبالغ پرداختی بیمه پایه

۲. اصل فاکتورها، صورت‌حساب‌ها و اسناد معتبر هزینه درمان

۳. اصل گزارش عمل جراحی یا خلاصه پرونده بستری

۴. تصویر برابر اصل کارت ملی و شناسنامه

۵. گزارش پلیس (در صورت بروز حوادث رانندگی)

۶. فرم تکمیل‌شده درخواست جبران هزینه به همراه شماره شبای بانکی فرد

زمان بررسی و پرداخت صندوق حداکثر یک ماه پس از تکمیل مدارک خواهد بود.

🌐 نحوه ثبت‌نام و راه ارتباطی

جهت معرفی افراد و عقد قرارداد تا تاریخ ۱۵ آذر ۱۴۰۵ با دبیرخانه انجمن تماس حاصل فرمایید:

• تلفن دبیرخانه: 04433435056
• سایت رسمی: www.wacca.ir
• پشتیبانی تلگرام: @wacca_ir